Statement of Privacy Notice
Effective June 1, 2003
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
We may disclose your health care information to other healthcare professionals within our practice for the purpose of treatment, payment, or healthcare operations.
We may disclose your health information to your insurance provider for the purpose of payment or health care operations.
We may disclose your health information as necessary to comply with State Workers’ Compensation Laws.
We may disclose your health information to notify or assist in notifying a family member, or another person responsible for your care about your medical condition or in the event of an emergency or of your death.
As required by law, we may disclose your health information to public health authorities for purposes related to preventing or controlling disease, injury, or disability, reporting child abuse or neglect, reporting domestic violence, reporting to the Food and Drug Administration problems with products and reactions to medications, and reporting disease or infection exposure.
We may disclose your health information in the course of any administrative or judicial proceeding.
We may disclose your health information to a law enforcement official for purposes such as identifying or locating a suspect, fugitive, material witness, or missing person, complying with a court order or subpoena, and other law enforcement purposes.
We may disclose your health information to coroners or medical examiners.
We may disclose your health information to organizations involved in procuring, banking, or transplanting organs and tissues.
We may disclose your health information to researchers conducting research that has been approved by an Institutional Review Board.
It may be necessary to disclose your health information to appropriate persons in order to prevent or lessen a serious and imminent threat to the health or safety of a particular person or to the general public.
We may disclose your health information for military, national security, prisoner, and government benefits purposes.
We may leave a message on an automated answering device or a person answering the phone for the purposes of scheduling appointments. No personal health information will be disclosed during this recording or message other than the date and time of your scheduled appointment along with a request to call our office if you need to cancel or reschedule your appointment.”
We may contact you by phone, mail, or email. “It is our practice to participate in charitable and marketing events to raise awareness, food donations, gifts, money, etc. During these times, we may send you a letter, postcard, invitation, or call your home to invite you to participate in the charitable activity.
In the event that we are sold or merged with another organization, your health information/record will become the property of the new owner.
· You have the right to request restrictions on certain uses and disclosures of your health information. Please be advised, however, that we are not required to agree to the restriction that you requested.
You have the right to have your health information received or communicated through an alternative method or sent to an alternative location other than the usual method of communication or delivery, upon your request.
· You have the right to inspect and copy your health information.
· You have a right to request that we amend your protected health information. Please be advised, however, that we are not required to agree to amend your protected health information. If your request to amend your health information has been denied, you will be provided with an explanation of our denial reason(s) and information about how you can disagree with the denial.
· You have a right to receive an accounting of disclosures of your protected health information made by us.
· You have a right to a paper copy of this Notice of Privacy Practices at any time upon request.
We reserve the right to amend this Notice of Privacy Practices at any time in the future, and will make the new provisions effective for all information that it maintains. Until such amendment is made, we are required by law to comply with this Notice.
We are required by law to maintain the privacy of your health information and to provide you with notice of its legal duties and privacy practices with respect to your health information. If you have questions about any part of this notice or if you want more information about your privacy rights, please contact us by calling this office at (408) 337-2727. If our Privacy Officer is not available, you may make an appointment for a personal conference in person or by telephone within 2 working days.
Complaints about your Privacy rights, or how we have handled your health information should be directed to our Privacy Officer by calling this office at (408) 337-2727. If our Privacy Officer is not available, you may make an appointment for a personal conference in person or by telephone within 2 working days.
If you are not satisfied with the manner in which this office handles your complaint, you may submit a formal complaint to:
DHHS, Office of Civil Rights
200 Independence Avenue, S.W.
Room 509F HHH Building
Washington, DC 20201
Declaración de Aviso de Privacidad
Efectivo el 1 de junio de 2003
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.
Podemos divulgar su información de atención médica a otros profesionales de la salud dentro de nuestra práctica con el propósito de tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
Podemos divulgar su información de salud a su proveedor de seguros con el fin de realizar pagos u operaciones de atención médica.
Podemos divulgar su información de salud según sea necesario para cumplir con las leyes estatales de compensación para trabajadores.
Podemos divulgar su información de salud para notificar o ayudar a notificar a un miembro de la familia u otra persona responsable de su atención sobre su condición médica o en caso de una emergencia o de su muerte.
Según lo exige la ley, podemos divulgar su información de salud a las autoridades de salud pública con fines relacionados con la prevención o el control de enfermedades, lesiones o discapacidades, denunciar abuso o negligencia infantil, denunciar violencia doméstica, informar a la Administración de Alimentos y Medicamentos problemas con productos y reacciones a medicamentos y reportes de exposición a enfermedades o infecciones.
Podemos divulgar su información de salud en el curso de cualquier procedimiento administrativo o judicial.
Podemos divulgar su información médica a un funcionario encargado de hacer cumplir la ley con fines tales como identificar o ubicar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida, cumplir con una orden o citación judicial y otros fines relacionados con la aplicación de la ley.
Podemos divulgar su información de salud a médicos forenses o examinadores médicos.
Podemos divulgar su información de salud a organizaciones involucradas en la adquisición, almacenamiento o trasplante de órganos y tejidos.
Podemos divulgar su información de salud a investigadores que realicen investigaciones que hayan sido aprobadas por una Junta de Revisión Institucional.
Puede ser necesario divulgar su información de salud a las personas adecuadas para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad de una persona en particular o del público en general.
Podemos divulgar su información de salud para fines militares, de seguridad nacional, de prisioneros y de beneficios gubernamentales.
Podemos dejar un mensaje en un contestador automático o una persona que conteste el teléfono con el fin de programar citas. No se divulgará información de salud personal durante esta grabación o mensaje que no sea la fecha y la hora de su cita programada junto con una solicitud para llamar a nuestra oficina si necesita cancelar o reprogramar su cita”.
Podemos comunicarnos con usted por teléfono, correo postal o correo electrónico. “Es nuestra práctica participar en eventos caritativos y de marketing para crear conciencia, donaciones de alimentos, obsequios, dinero, etc. Durante estos tiempos, podemos enviarle una carta, postal, invitación o llamar a su hogar para invitarlo a participar en la actividad caritativa.
En caso de que nos vendamos o nos fusionemos con otra organización, su información/registro de salud pasará a ser propiedad del nuevo propietario.
· Tiene derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información de salud. Sin embargo, tenga en cuenta que no estamos obligados a aceptar la restricción que solicitó.
Tiene derecho a que su información de salud sea recibida o comunicada a través de un método alternativo o enviada a un lugar alternativo que no sea el método habitual de comunicación o entrega, si así lo solicita.
· Tiene derecho a inspeccionar y copiar su información de salud.
· Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información médica protegida. Sin embargo, tenga en cuenta que no estamos obligados a aceptar modificar su información médica protegida. Si su solicitud para modificar su información de salud ha sido denegada, se le proporcionará una explicación de los motivos de la denegación e información sobre cómo puede estar en desacuerdo con la denegación.
· Tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su información médica protegida que hayamos hecho.
· Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento que lo solicite.
Nos reservamos el derecho de modificar este Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento en el futuro, y haremos efectivas las nuevas disposiciones para toda la información que mantenga. Hasta que se realice dicha modificación, estamos obligados por ley a cumplir con este Aviso.
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud y proporcionarle un aviso de sus obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud. Si tiene preguntas sobre cualquier parte de este aviso o si desea obtener más información sobre sus derechos de privacidad, comuníquese con nosotros llamando a esta oficina al (408) 337-2727. Si nuestro Oficial de Privacidad no está disponible, puede hacer una cita para una conferencia personal en persona o por teléfono dentro de los 2 días hábiles.
Las quejas sobre sus derechos de privacidad o sobre cómo hemos manejado su información de salud deben dirigirse a nuestro Oficial de privacidad llamando a esta oficina al (408) 337-2727. Si nuestro Oficial de Privacidad no está disponible, puede hacer una cita para una conferencia personal en persona o por teléfono dentro de los 2 días hábiles.
Si no está satisfecho con la forma en que esta oficina maneja su queja, puede presentar una queja formal a:
DHHS, Office of Civil Rights
200 Independence Avenue, S.W.
Room 509F HHH Building
Washington, DC 20201


